Qeydiyyat    Daxil ol
Hesaba daxil ol
» » Mədə və 12-barmaq bağırsağın xora xəstəliyi
TERAPIYA / QASTROENTEROLOGIYA

Mədə və 12-barmaq bağırsağın xora xəstəliyi

Mədə və 12-barmaq bağırsağın xora xəstəliyiMədə və 12-barmaq bağırsağın xora xəstəliyi

Xora xəstəliyi kəskinləşmə və remissiya dövrlərinin  əvəz olunması ilə gedən xronik residivverən xəstəlik olub,  əsas əlaməti mədə və onikibarmaq bağırsaq divarında selikaltı qişaya nüfuz edən defektin (xoranın) əmələ gəlməsidir.

Müxtəlif ölkələrdə xora xəstəliyinin yaşlı insanlar arasında yayılması 5-dən 15%-ə qədər təşkil edir (orta hesabla 7-10%). Həzm orqanları xəstəlikləri ilə  əlaqədar stasionar müalicəsi alan pasiyentlər arasında, xora xəstəliyi təxminən xəstələrin 30-35%-ində təyin edilir. Avropanın, Amerikanın və Asiyanın inkişaf etmiş ölkələrində yaşlı  əhalinin 2-3%-ə qədəri xora xəstəliyindən  əziyyət çəkir.

Onikibarmaq bağırsaq xoraları mədə xoralarından 4 dəfə  çox rast gəlinir. Duodenal xorası olan xəstələr arasında kişilər qadınlara nisbətən xeyli üstünlük təşkil edir, halbuki mədə xorası qadın və kişi pasiyentlər arasında təxminən eyni nisbətdə aşkar olunur.Xora xəstəliyinin  etiologiyası sona qədər aydınlaşdırılmamışdır və hazırda o polietioloji xəstəlik hesab olunur. Xəstəliyin  əmələ gəlməsində bir çox amillər rol oynayırlar.

Etiopatogenetik amillər:

►  Helicobacter pylori-nin mövcud olması (onikibarmaq bağırsaq xorası olan xəstələrin 90-95%-də, mədə xorası olan pasiyentlərin 70-85%-də aşkar olunur);

►  mədə  şirəsi sekresiyasının artması və selikli qişanın müdafiə amillərinin (mukoproteinlər, bikarbonatlar) aktivliyinin azalması (aqressiya və müdafiə amilləri arasındakı tarazlığın vaxtaşırı pozulması).

Risk amilləri:

QSİP (qeyri-steroid iltihab  əleyhinə preparatlar) və uzunmüddətli qəbulu mədənin selikli qişasının zədələnməsinə səbəb olan digər preparatların qəbul edilməsi;

zərərli vərdişlərin olması (siqaret çəkmə, alkoqollu içkilərdən sui-istifadə və s.);

psixoemosional gərginliklər (istirahət və yuxunun kifayət qədər olmaması, normalaşdırılmamış  iş günü, stress vəziyyətləri), həddindən artıq fiziki gərginlik;

irsi və konstitusional amillər.

MƏDƏ VƏ ONİKİBARMAQ BAĞIRSAĞIN  XORA XƏSTƏLİYİNİN DİAQNOSTİKASI

Şikayətlər:

Epiqastral və/və ya piloroduodenal nahiyədə bəzən döş qəfəsinin sol yarısına, onurğanın döş və bel hissələrinə yayılan yandırıcı lokal ağrı (göstərilən  şikayətləri olan xəstələrin 50%-dən az olmayan hissəsində peptik xora diaqnozu təsdiq edilir). Ağrının intensivliyi, davametmə müddəti, baş vermə tezliyi müxtəlif ola bilər.

Dispepsik pozğunluqlar (reflüksun olmasını göstərir, ezofagitin inkişafı mümkündür), turş gəyirmə (xəstələrin 50%-dən az olmayan hissəsində), qıcqırma (40-80%),ürəkbulanma, qusma (ağrıların zirvəsində), qəbizlik (50%). Ağrı antasidlərin, antisekretor və spazmolitik preparatların təsirindən və ya qida  qəbulundan sonra azalır.Ağrının baş vermə ritmi qida qəbulu və xoranın lokali-

zasiyası ilə  əlaqədardır. Ağrılar qida qəbulundan dərhal sonra (mədənin kardial və subkardial  şöbələrinin xoraları zamanı), yeməkdən yarım saat-bir saat sonra (mədə

cisminin xoraları zamanı) baş verir. Pilorik kanalın və soğanağın xoraları zamanı adətən gecikmiş ağrılar (qida qəbulundan 2-3 saat sonra), acqarına baş verən və qida qəbulundan sonra ötüb keçən acqarına ağrılar, həmçinin gecə ağrıları müşahidə olunur.

►  Xora xəstəliyinin simptomsuz gedişi də mümkündür (bu cür halların tezliyi 30%-ə çata bilər), bu zaman onun kəskinləşməsinin ilk əlaməti qanaxma olur.

►  Mövsümlə (yaz və payız)  əlaqədar ağrıların və dispepsik pozğunluqların güclənməsi müşahidə olunur.

►  Xəstəliyin kəskinləşməsi zamanı çox vaxt arıqlama qeyd olunur, çünki iştahanın olmasına baxmayaraq, xəstələr ağrıların güclənməsindən ehtiyat edərək özlərinə yeməkdə məhdudiyyət qoyurlar (mədə xoraları üçün daha

xarakterikdir).

Obyektiv müayinə:

►  Kəskinləşmə dövründə qarnın palpasiyası zamanı epiqastral nahiyədə ön qarın divarı  əzələlərinin rezistentliyi ilə müşayiət edilən lokal ağrı aşkar  olunur.

►  X döş, I bel fəqərələri nahiyəsində onurğa sütununu sıxdıqda, onurğanın sol və ya sağ tərəfində ağrı qeyd edilə bilər.

Laborator müayinələr:

►  Xora xəstəliyi zamanı səciyyəvi laborator əlamətlər yoxdur.

►  Xora qanaxmasını istisna etmək üçün  aşağıdakı müayinələri aparmaq lazımdır:

-  qanın ümumi analizi

-  nəcisin gizli qana görə analizi

Helicobacter pylori-nin aşkar edilməsi:

Müalicə taktikasını müəyyən etmək üçün selikli qişada Helikobakteriyaların aşkar edilməsi müstəsna  əhəmiyyətə malikdir.

►  İnvaziv testlər – endoskopik müayinə zamanı selikli qişadan götürülmüş bioptatda Helicobacter pylori-nin aşkar edilməsi:

-  Histoloji materialın morfoloji müayinəsi

-  Biokimyəvi müayinə (bioptatda sürətli ureaza testinin aparılması)

►  Qeyri-invaziv testlər  endoskopik müayinə aparılmadıqda yerinə yetirilir:

-  Seroloji müayinə üsulları – qanda HP-yə qarşı IgG anticisimlərin aşkar edilməsi (bu müayinənin nəticəsi yalnız aktiv infeksiya zamanı deyil, keçmişdə HP-nin eradikasiyası müalicəsini almış pasiyentlərdə də müsbət ola bilər)

-  Tənəffüs-ureaza testi – pasiyentin daxilə qəbul etdiyi 13 C və ya 14 C izotoplu sidik cövhəri preparatının Helicobacter pylori tərəfindən parçalanmasından sonra nəfəslə verilən havada nişanlanmış CO2 qazının səviyyəsinin müəyyən olunması

-  Nəcisdə HP antigeninin aşkar edilməsi.

İnstrumental müayinələr:

Qastroduodenoskopiya başlıca müayinə üsulu hesab olunur.Bu müayinə xora defektinin mövcudluğunu təsdiq edir,onun lokalizasiyasını, dərinliyini, formasını, ölçülərini dəqiqləşdirir, xoranın dibinin və kənarlarının vəziyyətini qiymətləndirməyə, selikli qişanın yanaşı dəyişikliklərini, qastroduodenal motorikanın pozulmasını aşkar etməyə imkan verir. Xora mədədə yerləşdikdə biopsiya edilir, HP-nin aşkar olunması və bədxassəli şişin istisna edilməsi üçün (xüsusilə qoca yaşlı xəstələrdə) götürülmüş materiallarda müayinələr aparılır.Rentgenoloji müayinə zamanı xora xəstəliyinin birbaşa əlaməti – selikli qişanın konturunda və ya relyefində "taxça” simptomu və xəstəliyin dolayı  əlamətləri – mədə divarının xoraya nisbətən  əks tərəfində "şəhadət barmağı” şəklində  əzələ liflərinin yerli sirkulyar spazmı, selikli qişa büküşlərinin "taxça”ya konvergensiyası, mədə və onikibarmaq bağırsaq soğanağının çapıqlaşmış xora deformasiyası, acqarına hipersekresiya, qastroduodenal motorikanın pozulması aşkar olunur.

XORA XƏSTƏLİYİNİN MÜALİCƏSİ

Ağırlaşma müşahidə edilməyən xəstələrdə  əksər hallarda konservativ müalicə aparılır.

Helikobakter infeksiyasının müalicəsi:

►  Xəstəliyin gedişi və mərhələsindən asılı olmayaraq, Helicobacter pylori-nin aşkar edildiyi  hallarda xoranın sağalması üçün HP-nin uğurlu eradikasiyasının aparılması kifayət edir.

►  HP-nin müvəffəqiyyətli eradikasiyası hər il xora xəstəliyinin residiv hallarını 95%-dən 5%-ə qədər azaldır (A).

►  HP-nin eradikasiya terapiyası antibakterial və antisekretor preparatların tətbiqindən ibarətdir (A).

►  Müalicə sxem  əsasında, bir neçə preparatın kombinasiyası vasitəsilə aparılır:

-  Proton nasosu inhibitorları (omeprazol, lansoprazol,abeprazol və s.)

-  Antibiotik – amoksisillin, klaritromisin, tetrasiklin

-  Antimikrob preparatı – metronidazol (trixopol)

-  Bismut preparatları

►  Əksər hallarda HP ilə  əlaqəli xora xəstəliyində mədə turşuluğunun uzun müddətli azaldılması məqsədəuyğun deyil (B).

►  HP-nin eradikasiyasına 80%-dən artıq hallarda nail olmağa imkan verən, 7-14 gün müddətində tətbiq edilən sxem effektiv hesab olunur.

►  Antihelikobakter terapiyanın effektivliyi onikibarmaq bağırsaq xoralarında 4-6 həftədən sonra, mədə xoralarında isə 6-8 həftədən sonra yoxlanmalıdır (D).

►  Bu yoxlama tənəffüs testi və ya nəcisdə HP antigeninin müəyyən edilməsi, yaxud endoskopik müayinə vasitəsilə aparılır (A). Seroloji testlər yoxlama üçün əhəmiyyətsizdir.

►  Antihelikobakter terapiyanın qeyri-effektivliyi zamanı eyni kurs təkrar təyin edilmir.

►  Antihelikobakter terapiya sxemlərinin əksəriyyətinə proton nasosunun inhibitorları daxildir, onlar mədə möhtəviyyatının pH-nı artıraraq HP-nin həyat fəaliyyəti üçün  əlverişsiz  şərait yaradır və bundan başqa bir çox antibakterial preparatların təsir gücünü artırırlar.HP-nin eradikasiyasının birinci sıra üçlü sxemi (7-14 gün)

Preparatın adı  Dozası

1.  Proton nasosu inhibitorları –

-  omeprazol və ya lansoprazol və ya rabeprazol

20 mq x gündə 2 dəfə

30 mq x gündə 2 dəfə

20 mq x gündə 2 dəfə

2.  klaritromisin  500 mq x gündə 2 dəfə

3.  amoksisillin və yaтmetronidazol*

1000 mq x gündə 2 dəfə

500 mq x gündə 2 dəfə

*Hal-hazırda metronidazolu eradikasiyanın birinci sıra üçlü sxeminə daxil etmək tövsiyə olunmur, çünki metronidazola qarşı Helicobakter pylori-nin rezistentliyi çox sürətlə inkişaf edir (bu preparatı kvadroterapiya müalicəsi ehtimalı üçün ehtiyatda saxlamaq lazımdır).

►  "Maastrixt-3, 2005” tövsiyələrinə görə 14 günlük eradikasiya kurslarının effektivliyi 7 günlük kurslardan 12% artıqdır.Birinci sıra preparatlarının effektiv olmadığı hallarda təyin edilən ikinci sıra dördlü sxemi (kvadroterapiya)

Preparatın adı  Dozası

1.  Proton nasosu inhibitorları –  omeprazol və ya  lansoprazol və ya  rabeprazol

20 mq x gündə 2 dəfə

30 mq x gündə 2 dəfə

20 mq x gündə 2 dəfə

2.  Bismut preparatları –

-  bismut trikalium disitrat 120 mq x gündə 4 dəfə

3.  Metronidazol  500 mq x gündə 3 dəfə

4.  Amoksisillin və ya tetrasiklin

1000 mq x gündə 2 dəfə

500 mq x gündə 4 dəfə

►  Birinci və ikinci sıra müalicə sxemləri effekt vermədikdə,"Maastrixt-3, 2005” tövsiyələrinə görə 14 gün  ərzində amoksisillin (750 mq x gündə 4 dəfə), PNİ preparatları, rifabutin (300 mq/sut) və ya levofloksasin (500 mq/sut) kombinasiyası təyin olunur.

HP-mənfi xoranın müalicəsi:

►  Əgər pasiyentdə  Helicobacter pylori aşkar olunmayıbsa,belə halda antihelikobakter eradikasiya kursu təyin edilmir.

►  HP-mənfi xoralarda HP-müsbət xoralara nisbətən qanaxmalara daha çox təsadüf edilir. 

Ağırlaşmamış HP-mənfi xoranın müalicəsində aşağıdakı preparatlardan istifadə oluna bilər:

Preparatın adı  Dozası

Proton nasosu inhibitorları –  omeprazol və ya  lansoprazol və ya rabeprazol və ya  pantoprazol

20 mq x gündə 2 dəfə

30 mq x gündə 2 dəfə

20 mq x gündə 2 dəfə

40 mq x gündə 1 dəfə

H2-reseptorların antaqonistləri – ranitidin və ya  famotidin və ya ranitidin bismut sitrat

150 mq x gündə 2 dəfə

20 mq x gündə 2 dəfə

400 mq x gündə 2 dəfə

Selikli qişanın qoruyucu preparatları –

-  bismut trikalium disitrat (de-nol)  və ya  sukralfat (venter)

240 mq x gündə 2 dəfə

1 q x gündə 4 dəfə

Sorulmayan antasid preparatlar –

-  vikair (vikalin) və ya  fosfalyugel və ya  almagel və ya maaloks standart dozalarda

►  Mədədə turşuluq səviyyəsinin yüksək olması hallarında PNİ preparatlarının təyin edilməsi daha effektivdir.

►  Mədə turşuluğu səviyyəsini  əhəmiyyətli dərəcədə azaltmağa ehtiyac olmadıqda (xüsusilə ahıl və qoca yaşlı pasiyentlərin müalicəsində), H2-reseptorların antaqonistləri ilə sorulmayan antasid preparatların kombinasiyasından,yaxud selikli qişanın qoruyucu preparatlarından istifadə

etmək olar.

►  HP-neqativ (mənfi) xəstələrdə xora defektinin çapıqlaşmasına endoskopik nəzarət 2 həftə fasilələrlə aparıla bilər (2, 4, 6, 8 həftədə)

►  Onikibarmaq bağırsaq xorasının müalicəsi 4-6 həftə, mədə xorasının müalicəsi isə 6-8 həftə müddətində aparılır.

QSİP qəbulu nəticəsində əmələ gəlmiş simptomatik xoraların müalicəsi:

►  QSİP qəbulu nəticəsində əmələ gəlmiş simptomatik xoralar zamanı həmin preparatların qəbulu dayandırılmalıdır (B).

►  Yüksək risk qrupuna daxil olan (anamnezində xora xəstəliyi olan) və QSİP qəbuluna ehtiyacı olan pasiyentlərdə mədənin selikli qişasını qoruyan preparatlar təyin edilir və ya siklo-oksigenaza-2 selektiv QSİP-in təyin edilməsi nəzərdən keçirilir (A).

►  QSİP qəbulu nəticəsində əmələ gəlmiş xoraların müalicəsi HP-müsbət və ya HP-mənfi olmaqlarından asılı olaraq, yuxarıda göstərilmiş terapiya sxemləri əsasında aparılır.

XORA XƏSTƏLİYİNİN AĞIRLAŞMALARI

►  Xora qanaxması xora xəstəliyi olan xəstələrin 15-20%- ində, çox vaxt mədədə yerləşən xoralar zamanı müşahidə olunur. 20-25% hallarda qanaxma xora xəstəliyinin ilk təzahürü olur. O, "qəhvə xıltı”  şəklində qusma (hematemezis) və ya qara qatranabənzər nəcis (melena) ilə özünü büruzə verir. Massiv qanaxma zamanı və xlorid turşusunun sekresiyası aşağı olduqda, həmçinin xora mədənin kardial  şöbəsində yerləşdikdə qusuntu kütləsində dəyişilməmiş qan qatışığı qeyd oluna bilər. Bəzən xora qanaxmasının klinik mənzərəsində ilk növbədə ümumi şikayətlər (zəiflik, huşun itirilməsi, arterial təzyiqin aşağı düşməsi, taxikardiya) önə çıxır, halbuki melena yalnız bir neçə saat keçdikdən sonra əmələ gələ bilər. 

►  Xoranın perforasiyası (deşilməsi) xora xəstəliyi olanxəstələrin 5-15%-ində, çox vaxt kişilərdə rast gəlinir. Həddindən artıq fiziki gərginlik, alkoqol qəbulu, artıq

qidalanma onun  əmələ gəlməsinə  şərait yaradır. Bəzən perforasiya qəflətən, xora xəstəliyinin simptomsuz ("lal”) gedişi fonunda baş verir. Xoranın perforasiyası klinik olaraq epiqastral nahiyədə çox kəskin ("xəncərvari”) ağrılarla, kollaptoid vəziyyətin əmələ gəlməsi ilə təzahür edir. Xəstənin müayinəsi zamanı ön qarın divarı  əzələlərinin "taxtavari” gərginliyi və qarnın palpasiyası zamanı kəskin ağrı, müsbət Şyotkin-Blümberq simptomu aşkar olunur. Perkussiyada qara ciyər kütlüyünün itməsi, rentgenoloji müayinədə qarın boşluğunda qara ciyər üstü sahədə sərbəst hava zolağının olması qeyd edilir. Bəzən aldadıcı yaxşılaşma dövründən sonra yayılmış peritonitin mənzərəsi inkişaf edə bilər.

►  Penetrasiya  dedikdə mədə və ya onikibarmaq bağırsaq xorasının ətraf toxumalara –mədəaltı vəziyə, kiçik piyliyə, öd kisəsinə və s. nüfuz etməsi başa düşülür. Xoranın penetrasiyası zamanı qida qəbulu ilə  əvvəl mövcud olan

əlaqəsini itirmiş arasıkəsilməz ağrılar  əmələ gəlir, bədən hərarəti yüksəlir, qan analizində EÇS-in artması aşkar olunur. Xoranın penetrasiya etməsi rentgenoloji və endoskopik olaraq təsdiq edilir.

►  Mədə çıxacağının stenozu,  adətən pilorik kanalda və ya onikibarmaq bağırsağın başlanğıc hissəsində yerləşən xoralar çapıqlaşdıqdan sonra formalaşır. Çox vaxt bu ağırlaşmanın  əmələ gəlməsinə həmin nahiyədə deşilmiş

xoranın tikilməsi  əməliyyatı  şərait yaradır. Mədə çıxacağının stenozunun daha  səciyyəvi  əlamətləri bir gün əvvəl yeyilmiş qida ilə qusma, həmçinin "lax” yumurta iyi verən gəyirmədir. Qarnın palpasiyası zamanı epiqastral nahiyədə "gecikmiş şappıltı küyü” aşkar etmək olur, bəzən mədənin peristaltikasını görmək mümkündür. Mədə çıxacağının dekompensasiya edilmiş stenozu zamanı

xəstələr get-gedə üzülür, arıqlayır, buna elektrolit pozğunluqları əlavə olunur.

Xora xəstəliyinin ağırlaşmalarına  şübhə olduqda cərrahın konsultasiyası məsləhət görülür. Ağırlaşmaların cərrahi müalicəsi zamanı klinik situasiyadan asılı olaraq radikal və ya palliativ əməliyyatlar həyata keçirilir.

STASİONAR MÜALİCƏSİNƏ GÖSTƏRİŞLƏR

►  Xəstələr stasionarın qastroenteroloji və ya ümumi terapiyaşöbələrinə hospitalizasiya edilir:

-  Xora xəstəliyinin kəskinləşməsi (onikibarmaq bağırsağın xora xəstəliyinin kəskinləşməsi dövründə 10 günlük, mədənin xora xəstəliyinin kəskinləşməsi dövründə 20-30günlük stasionar müalicəsi məsləhət görülür)

-  Xoşxassəli xora ilə mədə xərçəngi arasında differensial diaqnozun aparılmasını tələb edən mədə yaralarının aşkar edilməsi

-  Yanaşı xəstəliklərlə müşayiət olunan xora xəstəliyi

-  Anamnezdə, xüsusilə də mədənin sekretor funksiyasında azalma olan ahıl yaşlı xəstələrdə kəskinləşmə residivlərinin və ağırlaşmaların olması

►  Cərrahi müalicəyə göstərişlər (adətən xora xəstəliyinin

ağırlaşmaları zamanı):

-  Diaqnozu qoyulmuş deşilmiş qastroduodenal xora

-  Uğursuz konservativ müalicə fonunda qastroduodenal xoralardan qanaxma

-  Ağırlığından asılı olmayaraq anamnezdə təkrari qanaxmalar

-  Xoranın perforasiyasından və onun tikilməsindən sonra xora xəstəliyinin residivi

-  Mədənin evakuator funksiyasının pozulması  əlamətləri ilə piloroduodenal stenoz

-  Xoranın penetrasiyası

►  Onkoloji müayinə və müalicəyə göstərişlər:

-  Xoranın maliqnizasiyasına  şübhə olduqda və ya onun bədxassəliyə çevrilməsi elementlərinin aşkar edilməsi zamanı

İstinad: www.dr-yusif.tk

  23-03-2018, 11:10   Baxış: 404   
Hörmətli istifadəçi, siz sayta qeydiyyatsız daxil olmusunuz. Xahiş edirik ki,qeydiyyatdan keçəsiniz..
Şərh əlavə et
Sizin Ad:
Sizin E-Mail:
Yağlı Əyilmiş Xətt altdan Xətt öndə | Sol tərəflə yığ Mərkəzdə Sağ tərfdə yığ | smayl qoşmaq Bağlantı qoşmaqBağlantı ilə qorunan Rəng seçimi | Gizli mətn Məqalə qoş seçilən mətni kril əlifbasına çevir Spoyler
Kod:           Təhlükəsizlik şifrəsini göstərmək üçün bu şəkli qoş
Şifrə görsənmirsə yenilə

Görsənən kod: